El cambio de la ley en marzo de 2017 ha abierto la posibilidad de cobertura de costos. Por tanto, ha hecho posible la terapia con cannabinoides para muchos pacientes en primer lugar.

Los pacientes con seguro médico obligatorio deben presentar una solicitud a su compañía de seguros médicos para que se les cubran los gastos. Algunas compañías de seguros de enfermedad proporcionan a sus asegurados los formularios correspondientes.

Para garantizar la cobertura de los gastos, la solicitud debe presentarse antes de la primera prescripción y el paciente debe esperar hasta la primera prescripción para que se cubran los gastos. 

La parte más importante de la solicitud de reembolso es la justificación escrita del médico prescriptor, que demuestra que se cumplen los requisitos legales para el reembolso de la terapia con cannabinoides. Por lo tanto, los pacientes dependen del apoyo de su médico.

Desde la entrada en vigor de la modificación de la ley de marzo de 2017, la posibilidad de asumir los costos de una terapia con cannabis medicinal surge del artículo 31, apartado 6, del SGB V:

Los asegurados con una enfermedad grave tienen derecho a un suministro de cannabis en forma de flores secas o extractos de calidad normalizada y a un suministro de medicamentos con las sustancias activas dronabinol o nabilona, si

1. un servicio generalmente reconocido correspondiente a la norma médica es

a) no está disponible o

b) en el caso individual, según la evaluación justificada del médico de la comisión de tratamiento, teniendo en cuenta los efectos secundarios previstos y el estado de la enfermedad del asegurado, no puede utilizarse,

2. existe una perspectiva no del todo remota de un efecto positivo notable en el curso de la enfermedad o en los síntomas graves.

Cuando se prescribe por primera vez a un asegurado, la prestación requiere la aprobación de la previsión de seguro médico, que sólo puede denegarse en casos excepcionales justificados y que debe concederse antes de iniciar la prestación. […]

• Todo médico en ejercicio (excepto los dentistas y veterinarios) puede recetar cannabis medicinal.

• La prescripción puede hacerse para cualquier indicación para la cual el médico y el paciente esperan un tratamiento exitoso.

• La prescripción de cannabinoides se hace con receta BtM.

Para que los costos sean cubiertos por la previsión de seguro médico, el médico prescriptor debe demostrar la existencia de las condiciones médicas requeridas de acuerdo con el artículo 31, apartado 6, del SGB V:

• El asegurado padece una enfermedad grave;
• no se dispone de un servicio generalmente reconocido que corresponda al estándar médico para el tratamiento del paciente o, en el caso individual, no se puede utilizar según la evaluación justificada del médico debido a los efectos secundarios que cabe esperar y teniendo en cuenta el estado de la enfermedad;

y

• debe haber una perspectiva no del todo remota de un efecto notablemente positivo en el curso de la enfermedad o en los síntomas graves.

La justificación escrita del médico tratante, específica para el paciente, también debe hacer referencia a estos requisitos previos.

Consejo: La justificación escrita puede verse reforzada si se acompaña de bibliografía especializada. Estaremos encantados de facilitarle determinados artículos o estudios si los necesita.

Según el Libro V del Código Social alemán, una enfermedad se considera grave si pone en peligro la vida o si la calidad de vida se ve afectada de forma permanente debido a la gravedad de los trastornos de salud que provoca.

Si el médico llega a la conclusión razonada de que los riesgos y los efectos secundarios de una determinada terapia estándar no son razonables para el paciente a la vista de su estado de salud, entonces el paciente no tiene que haber probado esta terapia.

Es fundamental que el médico justifique la no utilización de cada terapia estándar.

Si no está claro cuáles son las terapias estándar para una determinada indicación que espera la respectiva previsión de seguro médico, se debe pedir a la previsión de seguro médico que las nombre específicamente para poder adoptar una posición en cada caso.

De 3 a 5 semanas: 

Según el artículo 13, apartado 3a del SGB V, la previsión de seguro médico debe decidir, por lo general, sobre la solicitud de cobertura de gastos en un plazo de tres semanas.

Si la Caja del Seguro de Enfermedad decide obtener un dictamen pericial (normalmente del Servicio Médico de las Cajas del Seguro de Enfermedad), el plazo es de cinco semanas. 

3 días:

Si la terapia con cannabis va a tener lugar en el marco de los cuidados paliativos ambulatorios especializados (SAPV según el artículo 37 b del SGB V), el plazo de aprobación es de tres días. 

3 días: 

Si la prescripción se realiza inmediatamente después de una terapia con cannabis, o durante una estancia hospitalaria. 

¡Importante!

Si la caja de enfermedad no toma una decisión dentro del plazo legal correspondiente, la solicitud se considera aprobada (art. 13, párr. 3a del SGB V).