Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen
Die Gesetzesänderung von März 2017 hat die Möglichkeit zur Kostenübernahme eröffnet und so für viele Patienten die Cannabinoid-Therapie erst möglich gemacht.
Für die Kostenübernahme durch die Krankenkasse müssen gesetzlich versicherte Patienten einen Antrag bei ihrer Krankenkasse einreichen. Einige Krankenkasse stellen ihren Versicherten entsprechende Formblätter bereit. Sie können gerne auch das von Cannaflos bereitgestellte Formular herunterladen und zusammen mit Ihrem behandelnden Arzt entweder ausdrucken und manuell ausfüllen oder direkt am Computer ausfüllen. Für Ärzte stellen wir in unserem geschlossenen Fachbereich weiterführende Informationen zum Ausfüllen des Formulars bereit. Leiten Sie gerne den Link an Ihren behandelnden Arzt weiter: www.cannaflos.de/fachbereiche/aerzte/
Um eine Kostenübernahme sicherzustellen, muss die Beantragung vor der ersten Verschreibung erfolgen und auf die Genehmigung der Kostenübernahme bis zur ersten Verschreibung abgewartet werden. Dies gilt nicht bei bei der Medikation im Rahmen eines stationären klinischen Aufenthalts.
Wichtigster Teil des Kostenübernahmeantrags ist die schriftliche Begründung des verordnenden Arztes, die darlegt, dass die gesetzlichen Voraussetzungen für die Kostenübernahme einer Cannabinoid-Therapie erfüllt sind. Patienten sind deshalb auf die Unterstützung ihres Arztes angewiesen.
Rechtliche Grundlage
Seit Inkrafttreten der Gesetzesänderung von März 2017 ergibt sich die Möglichkeit der Kostenübernahme einer Therapie mit med. Cannabis aus § 31 Abs. 6 SGB V:
Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung haben Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn
1. eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung
a) nicht zur Verfügung steht oder
b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann,
2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.
Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist. […]
Formelle Voraussetzungen
- Jeder niedergelassene Arzt (ausgenommen Zahn- und Tierärzte) kann medizinisches Cannabis verordnen
- Die Verordnung darf für jede Indikation vorgenommen werden, bei der sich Arzt und Patient einen Behandlungserfolg versprechen.
- Verordnungen von Cannabinoiden erfolgen auf einem Betäubungsmittel-Rezept (BtM-Rezept).
Besonders wichtig: Die ärztliche Begründung
Damit eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse erfolgen kann, muss der verordnende Arzt das Vorliegen der gemäß § 31 Abs. 6 SGB V erforderlichen medizinische Voraussetzungen darlegen:
- Der oder die Versicherte leidet an einer schwerwiegenden Krankheit;
- eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung steht zur Behandlung des Patienten nicht zur Verfügung oder kann, im Einzelfall, nach begründeter Einschätzung des Arztes wegen der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes nicht zur Anwendung kommen;
und
- es muss eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome bestehen.
Auf diese Voraussetzungen sollte sich auch die patientenspezifische, schriftliche Begründung des behandelnden Arztes beziehen.
Tipp: Die schriftliche Begründung kann gestärkt werden, wenn ihr Fachliteratur beigefügt wird. Bei Bedarf stellen wir bestimmte Artikel oder Studien gerne fallbezogen zusammen und zur Verfügung. Die Rufnummer unserer Hotline für Ärzte findet Ihr behandelnder Arzt in unserem geschlossenen Fachbereich. Leiten Sie gerne den Link an Ihren behandelnden Arzt weiter: www.cannaflos.de/fachbereiche/aerzte/
Wann ist eine Krankheit schwerwiegend?
Eine Krankheit wird nach dem SGB V als schwerwiegend verstanden, wenn sie lebensbedrohlich ist oder aufgrund der Schwere, der durch sie verursachten Gesundheitsstörungen, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt ist.
In dem von Cannaflos bereitgestellten Antragsformular sind Beispiele aufgeführt, zu denen Einzelfallurteile vom Bundessozialgericht gefällt wurden. Diese Beispiele sind jedoch nicht abschließend. Hier kommen Sie direkt zu den Formularen: www.cannaflos.de/fachbereiche/patientinnen/formulare/
Muss der Patient „austherapiert“ sein?
Wenn der Arzt zur begründeten Einschätzung kommt, dass die Risiken und Nebenwirkungen einer bestimmten Standardtherapie angesichts des Gesundheitszustandes für den Patienten nicht zumutbar sind, dann muss der Patient diese Therapie nicht versucht haben.
Entscheidend ist, dass der Arzt den Nicht-Einsatz jeder Standardtherapie begründet.
Falls unklar ist, welches die Standardtherapien zu einer bestimmten Indikation sind, die von der jeweiligen Krankenkasse erwartet werden, sollte die Krankenkasse aufgefordert werden, diese konkret zu benennen, um jeweils Stellung beziehen zu können.
In welchen Fristen müssen die Krankenkassen einen Antrag bearbeiten?
3-5 Wochen:
Über den Kostenübernahmeantrag muss die Krankenkasse gemäß § 13 Abs. 3a SGB V grds. innerhalb von drei Wochen entscheiden.
Entscheidet sich die Krankenkasse zur Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme (meist durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen), so beträgt die Frist fünf Wochen.
3 Tage:
Wenn eine Cannabis-Therapie im Rahmen einer spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV nach § 37 b SGB V) erfolgen soll, beträgt die Genehmigungsfrist drei Tage. Dies gilt auch bei einer ambulanten Fortsetzung einer stationär begonnenen Cannabinoid-Therapie.
Wichtig:
Gelangt die Krankenkasse nicht innerhalb der jeweiligen gesetzlichen Frist zu einer Entscheidung, so gilt der Antrag als genehmigt (§ 13 Abs. 3a SGB V).
Wann kann die Krankenkasse einen Antrag ablehnen?
Gemäß § 31 Abs. 6 SGB V dürfen die gesetzlichen Krankenkassen eine Kostenübernahme nur in begründeten Ausnahmefällen ablehnen. Dies ist Ausdruck der ärztlichen Therapiefreiheit.
Häufige Ablehnungsgründe:
- Fehlende Unterlagen (z. B. Arztberichte, etc.)
- Schwere der Erkrankung unzureichend belegt
- geeignetere Standardtherapien stehen zur Verfügung
- Bestehen von Kontraindikationen
Gegen die Ablehnung eines Kostenübernahmeantrags kann binnen 1 Monats Widerspruch eingelegt werden.
Die Widerspruchsbegründung sollte in enger Abstimmung mit dem Arzt erarbeitet werden und auf die in der Ablehnung aufgeführten Gründe eingehen. Vorlagen für den schriftlichen Widerspruch stellen wir Ihnen im Bereich Vordrucke & Formulare zum Herunterladen zur Verfügung.
Wird der Widerspruch verworfen, steht dem Patienten der Klageweg bei den Sozialgerichten offen. In bestimmten Fällen werden solche Klagen durch den Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin e. V. unterstützt. Weitere Informationen erhalten Patienten unter www.arbeitsgemeinschaft-cannabis-medizin.de und kostenlos bei der Hotline der Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin unter 0800 0226622.
Ist für Folgeverordnungen ein neuer Kostenübernahmeantrag notwendig?
Folgeverordnungen können ohne erneute Beantragung der Kostenübernahme erfolgen. Das betrifft auch Anpassungen der verordneten Menge sowie den Wechsel unter Blütesorten oder unter Extrakten.
Bei einem Wechsel zwischen Extrakten und Medizinalcannabisblüten halten viele Krankenkassen weiterhin einen neuen Antrag für erforderlich. Ist ein Wechsel der Therapieform geplant, sollte der Patient dies möglichst frühzeitig individuell mit seiner Krankenkasse abklären.
Hinweis: Bei einem Wechsel der Krankenkasse muss ein neuer Antrag auf Kostenübernahme gestellt werden!
Kann Medizinalcannabis auch ohne Kostenübernahme verordnet werden?
Ein Privatrezept ohne Kostenübernahme sowohl für privat als auch für gesetzliche krankenversicherte Patienten darf bei Vorliegen der medizinischen Voraussetzungen jederzeit ausgestellt werden.
Kostenübernahme durch die privaten Krankenkassen
Grundsätzlich übernehmen auch die privaten Krankenkassen Kosten für medizinisch notwendige und ärztlich verordnete Arzneimittel im Umfang des jeweiligen Tarifs.
Privatpatienten, die mit Medizinalcannabis therapiert werden sollen, sollten sich hinsichtlich einer Kostenübernahme vor Beginn der Therapie bei Ihrer Krankenkasse informieren.
Vordrucke & Formulare
Hier gelangen Sie direkt zu von uns bereitgestellten Vordrucken & Formularen – für die Beantragung der Kostenübernahme, für das Einlegen eines Widerspruchs gegen Ablehnung der Kostenübernahme und für die Begleitung der Therapie mit medizinischem Cannabis.
Vordrucke & Formulare für Patientinnen & Patienten
Gerne unterstützen wir Ihre behandelnde Ärztin bzw. Ihren behandelnden Arzt bei Fragen rund um die Kostenübernahme und ganz allgemein bei Fragen zur Therapie mit medizinischem Cannabis. Fachinformationen und Kontaktdaten für Ärztinnen & Ärzte findet Ihre behandelnde Ärztin/Ihr behandelnder Arzt in unserem Fachbereich: